ans

Em 21 de março de 2023, a ANS publicou a Resolução Administrativa nº 82/2023, dispondo a respeito da Política Integrada de Governança e Responsabilidade Socioambiental (ESG) que deverá nortear as relações estabelecidas entre a ANS e suas partes envolvidas.

A Resolução, em seu artigo 5º, II, indica como um dos objetivos desta política a adoção de um sistema de comunicação eficiente, visando disseminar os conceitos de governança e de sustentabilidade a todas as partes envolvidas, com a possibilidade de publicação de guias, manuais e outros instrumentos que busquem direcionar a adoção de boas práticas que integrem as perspectivas.

Dessa forma, é de suma importância que as operadoras de plano de saúde estejam alinhadas com as diretrizes e o planejamento do próprio órgão regulador, ainda que não haja, por ora, nenhuma obrigatoriedade de implementação ou observância das diretrizes e objetivos que serão adotados pela própria ANS em suas relações internas e com as partes envolvidas.

Para além disso, é importante que as operadoras se alinhem não apenas ao projeto regulatório envolvendo à temática ESG, mediante o fortalecimento das estruturas de governança, mas também mediante a inclusão da pauta social e ambiental nos programas e integridade e compliance enquanto exigências de mercado, cada vez mais atento ao cumprimento normativo e à adoção de pautas inclusivas e ambientais.

Já pensou em como é possível atualizar ou implementar o seu programa de compliance à pauta ESG? Para isso é bastante importante contar com o auxílio de uma assessoria jurídica especializada e experiente no tema, para que a construção do seu programa seja sólidao e sustentável.

Na última quarta-feira (08/06), por maioria dos votos, a 2ª seção do STJ entendeu pela taxatividade do rol da ANS.

No entanto, este resultado não pode ser interpretado de maneira tão simplista, na medida em que corte traçou algumas balizas em que, excepcionalmente, as operadoras deverão sim cobrir procedimentos, ainda que não constem no rol. Assim, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Desta forma, podemos concluir que a corte entendeu por um “rol taxativo mitigado”, ou seja, em outras palavras, para que eventual negativa de cobertura tenha embasamento nesta decisão, é importante comprovar a existência de outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol.

Igualmente, acreditamos que os beneficiários que visem judicializar para terem a cobertura de procedimentos não pertencentes ao rol, terão, outrossim, que comprovar a ineficácia dos procedimentos que possuem cobertura, de forma a demonstrar que o tratamento solicitado é único e indispensável para o sucesso de seu tratamento médico – é o que se espera.

De outra feita, a decisão em comento destacou que as operadoras de planos de saúde poderão ofertar a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentos extra rol, abordagem interessante sob o ponto de vista financeiro das operadoras, já que poderão comercializar aos contratantes a prestação de um serviço mais abrangente, mediante pagamento adicional.

Portanto, ainda que com a necessária parcimônia, o julgamento em deslinde deu um certo equilíbrio à balança da justiça, especialmente considerando que o entendimento majoritário do judiciário, por anos, foi no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.