Rol Taxativo

Na última quarta-feira (08/06), por maioria dos votos, a 2ª seção do STJ entendeu pela taxatividade do rol da ANS.

No entanto, este resultado não pode ser interpretado de maneira tão simplista, na medida em que corte traçou algumas balizas em que, excepcionalmente, as operadoras deverão sim cobrir procedimentos, ainda que não constem no rol. Assim, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Desta forma, podemos concluir que a corte entendeu por um “rol taxativo mitigado”, ou seja, em outras palavras, para que eventual negativa de cobertura tenha embasamento nesta decisão, é importante comprovar a existência de outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol.

Igualmente, acreditamos que os beneficiários que visem judicializar para terem a cobertura de procedimentos não pertencentes ao rol, terão, outrossim, que comprovar a ineficácia dos procedimentos que possuem cobertura, de forma a demonstrar que o tratamento solicitado é único e indispensável para o sucesso de seu tratamento médico – é o que se espera.

De outra feita, a decisão em comento destacou que as operadoras de planos de saúde poderão ofertar a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentos extra rol, abordagem interessante sob o ponto de vista financeiro das operadoras, já que poderão comercializar aos contratantes a prestação de um serviço mais abrangente, mediante pagamento adicional.

Portanto, ainda que com a necessária parcimônia, o julgamento em deslinde deu um certo equilíbrio à balança da justiça, especialmente considerando que o entendimento majoritário do judiciário, por anos, foi no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.