O novo cenário para alteração na rede assistencial hospitalar das operadoras de planos de saúde

Visando conferir maior segurança e transparências aos beneficiários de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS publicou, em 25 de agosto de 2023, a Resolução Normativa nº 585, cujo conteúdo apresenta novas regras para alteração de rede hospitalar das operadoras de planos de saúde (substituição ou redimensionamento por redução), regulamentando o disposto no artigo 17 da Lei nº 9.656/98.

Referida normativa, ainda, institui novas regras para realização de portabilidade de carências, bem como a obrigação de comunicação individualizada aos beneficiários quando das alterações, de acordo com os parâmetros a serem expostos a seguir.

Especificamente quanto a à substituição de entidade hospitalar, a nova resolução prevê a sua autorização mediante análise do uso de serviços hospitalares e atendimentos de urgência e emergência, nos últimos doze meses, com base nos dados do TISS informados pelas Operadoras, devendo o hospital substituto estar localizado no mesmo município do estabelecimento excluído, exceto quando não houver prestador disponível, hipótese em que poderá ser indicação hospital em município próximo.

A operadora apenas poderá indicar, como prestador substituto, estabelecimento de saúde já pertencente à rede de atendimento do produto, nos casos em que tenha havido aumento da capacidade de atendimento do prestador, através da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos ou desde que tenha sido incluído na rede do produto, no máximo, até 90 dias antes da data da exclusão do prestador a ser substituído.

Já com relação ao redimensionamento de rede por redução, apenas haverá autorização se o hospital ou o serviço de urgência e emergência ofertado por entidade hospitalar a ser retirado da rede assistencial não pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano ou dos atendimentos de urgência e emergência, uma vez que a ANS entende que, nessas condições, o estabelecimento/serviço é um dos mais utilizados do plano, não podendo simplesmente ser retirado da rede assistencial, mas, sim, substituído por um novo.

Isto é, os hospitais menos utilizados poderão ser excluídos, sendo garantido aos beneficiários acesso aos prestadores mais utilizados de referência e qualificados, diferentemente do que ocorre atualmente, em que o registro de uma internação anual impede a exclusão do estabelecimento.

Vale ressaltar que não se aplicará o mencionado critério quando a solicitação de exclusão for motivada por encerramento de atividades da entidade hospitalar ou por rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora intermediária, nos casos de contratação indireta. Nestes casos, o redimensionamento da rede hospitalar será autorizado desde que comprovada a motivação do pedido.

Importante novidade trazida pela citada resolução também é o regramento para a exclusão parcial de serviços de internações hospitalares, até então inexistente, havendo expressa previsão quanto a possibilidade de autorização somente quando tal exclusão ocorrer mediante substituição de cada serviço hospitalar a ser excluído, observados os mesmos critérios estabelecidos para a substituição de entidade hospitalar.

A publicação da resolução aqui apresentada possibilitou, ainda, a suspensão das atividades de uma entidade hospitalar, por determinado período, quando motivada pela realização de obra ou reforma no espaço físico do prestador ou em decorrência de intervenção pública, sanitária ou fiscal, caso em que a Operadora não está obrigada a solicitar redimensionamento de rede por redução ou comunicar a substituição à ANS, desde que o prazo de suspensão não exceda 180 (cento e oitenta) dias.

Caso os beneficiários fiquem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede assistencial ofertada pela operadora contratada, no município de residência ou no município de contratação, poderão solicitar a portabilidade de carências para outro plano com condições especiais, sem a necessidade de cumprir prazo mínimo de permanência no plano de origem e sem que seja exigida a mesma faixa de preço, como ocorre atualmente.

Outra alteração trazida pela resolução normativa em tela que merece registro é a determinação de comunicação pelas operadoras, de forma individualizada, ao beneficiário titular do plano ou ao seu responsável legal, sobre os redimensionamentos de rede por redução, as substituições e as exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município de residência do beneficiário, além da disponibilização de tais informações no Portal Corporativo e na Central de Atendimento das operadoras.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora possa comprovar a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Por fim, houve a criação de nova conduta infracional, qual seja, deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à exclusão parcial de serviços hospitalares ou serviços de urgência e emergência contratados em entidades hospitalares ou realizar tais exclusões sem a devida comunicação aos beneficiários, prevendo a aplicação de sanção de multa no valor de R$ 40.000,00.

As previsões realizadas pela Resolução Normativa nº 585 apenas entrarão em vigor 01 de março de 2024, sendo revisitadas em 24 meses de sua vigência.