Com o advento da Lei n° 13.003 de 24 de junho de 2014, a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998) foi alterada tornando obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras de saúde e seus prestadores de serviços.
A legislação definiu, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicaria normas regulamentares a fim de minuciar a relação entre esses entes, resultando nas Resoluções Normativas – RNs nº 363 e 364, ambas de 2014.
É evidente que esses contratos já se tornaram cotidianos nas relações da saúde suplementar, entretanto, não é raro encontrarmos operadoras ou prestadoras com dúvidas acerca das exigências da ANS e, com a promessa de publicação de nova resolução normativa visando atualizar e aprofundar o tema, fica clara a necessidade de retomar os principais pontos dessa relação.
De início, mister salientar que ambas as resoluções em vigor não se aplicam à relação: i) entre profissional de saúde cooperado e operadoras classificadas como cooperativas médicas ou odontológicas; ii) a profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras; iii) e às administradoras de benefícios.
A não formalização das relações entre operadoras e prestadores, bem como a não observância aos ditames previstos na regulamentação, podem ensejar a aplicação das penalidades previstas na RN nº 124 de 2006.
Assim, a RN n° 363/14 determinou que todas as condições da prestação do serviço convencionado devem constar em contrato escrito, no qual deverão ser estabelecidas com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes. Dessa forma, coube a essa resolução elencar de maneira clara e objetiva o conteúdo mínimo dos contratos firmados entre as operadoras e prestadores.
Já à RN n° 364/14 coube dispor sobre os índices de reajustes a serem aplicados nos contratos em situações específicas.
A resolução define que, desde que previsto em contrato, as operadoras e prestadores podem pactuar livremente sobre os índices que serão aplicados na correção dos valores.
As partes poderão, também, não especificar no contrato sobre como se dará o reajuste e decidirem, ano a ano, como esse se dará, deixando uma cláusula de “livre negociação”. Nesses casos a ANS define apenas que o índice para reajuste deverá ser decidido no prazo de até 90 dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano.
Contudo, caso a negociação não ocorra nos 90 dias definidos, a RN obriga a utilização do índice de escolha da ANS, que é, atualmente, o IPCA.
Ainda, na RN 364, a Autarquia estabeleceu o Fator de Qualidade – FQ (atualizado em novembro de 2018 pela RN n° 436), que nada mais é do que o percentual aplicado ao índice de reajuste anual estabelecido pela ANS de acordo com o cumprimento de critérios de qualidade.
Ou seja, apenas nos casos em que for utilizado o índice de reajuste estabelecido pela ANS será aplicado o respectivo fator, sendo que a verificação dos critérios para sua aplicação cabe às próprias operadoras.
Por fim e como dito, o tema voltará a ser destaque em 2020, já que, no dia 25 de janeiro, foi encerrado o prazo de consulta pública para elaboração de nova Resolução Normativa, que substituirá a RN 363.
De acordo com a Autarquia, o objetivo da nova resolução é mitigar os conflitos entre as Operadoras e os prestadores de serviços contratualmente vinculados, de modo que procurará apresentar regras mais precisas, como por exemplo, a definição de multas decorrentes do descumprimento das obrigações estabelecidas diretamente nos contratos.
A ANS estuda, ainda, implementar um canal para resolução desses mesmos conflitos, a fim de atuar como mediadora entre as partes.
Cumpre ressaltar que a nova Resolução valerá apenas para contratos novos ou alterações contratuais realizadas a partir da entrada em vigor das novas regras.
José Matheus Muniz
João Augusto M. S. Michelin
